Психотерапия как метод медицины.
Начну издалека — с места психотерапии в медицине.
В нашей стране психотерапией имеет право заниматься только сертифицированный психиатр, т.е. психотерапия декларируется как раздел психиатрии, вернее, ее метод. В то же время, психотерапия рассматривается как «система лечебного воздействия на психику и через психику на организм больного» (Карвасарский Б.Д., 1985). Здесь мы видим уже не столь явную психиатрическую направленность. В Европе вообще психотерапия не считается естественнонаучной дисциплиной (согласно Декларации по психотерапии, принятой Европейской ассоциацией психотерапии в Страсбурге, психотерапия — особая дисциплина из области гуманитарных наук).
Мне кажется, что уместнее говорить о психотерапии как о методе воздействия личности терапевта на личность клиента, как о методе, оказывающем помощь за счет выстраивания особых терапевтических (полезных) отношений, изменяющих личность клиента, как о методе восстановления контакта с собой (в т.ч. и со своим телом как, например, в телесно-ориентированной психотерапии) и с окружающим миром. И применять этот метод, соответственно, можно не только в медицине. Это просто метод делания человека более живым.
Но вернемся к рассмотрению применения психотерапии в медицине. Если это только психиатрический метод, то и применять его можно только при психических заболеваниях. В то же время все больше заболеваний определяется как психосоматические, т.е. соматические, но преимущественно психогенной природы. Но ведь не переводят же психосоматических больных (например, с язвенной болезнью) из терапевтического отделения в психиатрическую лечебницу? Нет. Но все активнее лечат таких пациентов психотерапией. Значит целесообразно говорить о применении психотерапии в качестве самостоятельного лечебного метода, способного воздействовать на организм больного в целом. И становится совершенно очевидным, что место психотерапии в ряду таких холистических дисциплин как иглотерапия, физиотерапия, гомеопатия. Ведь даже сам термин расшифровывается не как лечение души, а как лечение душой (также как иглотерапия — лечение иголками, а не лечение иголок).
Итак, попробуем принять это утверждение. И в качестве подтверждения рассмотрим схожесть психотерапии с одним из методов целостного воздействия на организм — с гомеопатией.
Гомеопатический подход.
Гомеопатию традиционно связывают с именем немецкого врача Самуэля Ганемана (1755 — 1843). В 1790 году он испытал на себе действие хинной корки и обнаружил, что она вызывает состояние, в точности напоминающее симптомы малярии. Но ведь именно хинной коркой в то время лечили малярию! Из этого Ганеман сделал вывод, что болезни надо лечить теми веществами, которые вызывают подобное болезненное состояние. Другое его открытие состояло в том, что для излечения требуется небольшое количество вещества (многократно разведенное вещество). Т.е. много вещества — болезнь, мало — излечение от болезни. Более того, в гомеопатии даже применяют такие препараты, в которых исходное вещество уже вряд ли присутствует. Ганеман и его последователи утверждали о действии силы вещества на жизненную силу человека (есть современная гипотеза об изменении свойств воды растворенным веществом, высвобождении энергии при растворении, резонансном воздействии энергии препарата на электростатические потенциалы молекул организма). Именно поражение жизненной силы они считали причиной болезней.
Для назначения лечения (гомеопатического препарата) в гомеопатии необходимо всестороннее исследование личности и организма человека. Ведущее значение при выборе препарата имеют психические симптомы. Здесь мы видим и психосоматический подход и, в то же время, холизм (целостность понимания природы человека, без разделения на психику и сому). Несмотря на существующую классификацию (типологию) болезненных состояний в гомеопатии, количество типов (по некоторым данным около двух тысяч) позволяет говорить об индивидуальном подходе, лечении не болезни, а больного. Одна и та же болезнь может лечиться сотней препаратов (симптоматически облегчаться), но вылечиваться лишь одним. Итак, гомеопатия — это лечение подобного подобным, минимальным вещественным воздействием с тщательным индивидуальным подбором препарата с учетом всех психофизических особенностей. Классическая гомеопатия (а речь в этой статье идет о ней) провозглашает: одно состояние — один препарат. Гомеопатическое лечение имеет яркую особенность: перед выздоровлением хронического заболевания происходит обострение. Могу даже предположить, что именно обострение позволяет болезни уйти (выболеть). И с этой точки зрения стоит уточнить, о какой именно психотерапии мы будем говорить, сравнивая ее с гомеопатией.
Три подхода к терапии.
На мой взгляд (как сейчас принято писать — имхо), есть три подхода к лечению. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки.
Первый — подавление болезненных проявлений. Сторонники этого подхода рассматривают болезнь, как самостоятельный процесс, нарушающий нормальное состояние. Лечение направлено на выделение (диагностику) этого процесса и его уничтожение или подавление. В самих схемах лечения нередко присутствует приставка анти- (антибиотикотерапия, антигипертензивная терапия, противоопухолевая терапия). Явным (опять же имхо) недостатком и даже вредом (придется еще раз, на всякий случай написать: имхо) такого лечения будет хронизация процесса. Простой пример: у молодого человека агрессивное отношение к окружающим и, в то же время, есть запрет на выражение злости. Результатом этого является повышение артериального давления (стресс не реализуется). Добрейший терапевт выписывает ему препарат, расслабляющий сосудистую стенку или тормозящий работу сердца (не до конца, конечно). Но внутриличностный конфликт никуда не уходит, и давление вновь поднимается. Доза химиопрепарата тоже повышается, и эта игра продолжается, превращая больного в хронического потребителя таблеток. Причем новое обострение как, правило, тяжелее предыдущего. Хронические заболевания не излечиваются, а переходят в ремиссию, а острые, как видим, могут перейти в хроническую форму.
Но есть и еще один аспект болезни, в религии рассматриваемый как духовное развитие, а в психотерапии как личностный рост. Болезнь заставляет прекратить прежнее поведение — неэффективное взаимодействие с собой и окружающими (и даже вредное и себе, и ближним — грех с точки зрения религии). По крайней мере, при заболевании приходится сделать остановку, выпасть из привычного уклада и задуматься о своей жизни. Я совершенно убежден, что состояние болезни — это переходное состояние с низкой ступеньки развития личности на более высокую. Тогда как подавление болезни будет блокировкой развития. Ведь хронический процесс и так, скорее, не процесс, а торможение процесса (еще точнее, следствие процесса, препятствующего процессу развития). А при подавляющей терапии обострение, являющееся попыткой выздороветь, рассматривается как негативное явление. Страшит отношение большинства врачей и населения к болезни и страданиям вообще, как к чему-то ненужному, случайному, что необходимо срочно исправить. «Лишь только боль заявит о себе, нанесите ей ответный удар», — провозглашает реклама обезболивающего. Вот — лозунг нашего времени. Не страдай, не терпи. Прими дозу, облегчи состояние мгновенно. Вставьте вместо солпадеина героин, смысл слогана не изменится. Как ни прискорбно, но медицина и фармбизнес активно участвуют в формировании наркоманско-алкогольного мышления. Пропадает культура страдания, усилия (сравните: посевная страда, т.е. усиленная работа, и страдание), нет места осознанию причин болезни. А, значит, и менять себя не надо, страдать не нужно. Надо просто принять таблетку.
Часто в процессе лечения, заглушив проявление болезни, врач наблюдает новые симптомы, новую патологию. Возможно, это побочные действия лекарственных препаратов (еще один минус), но может и прорыв болезни в другом направлении (лично наблюдал случаи, когда удаление папиллом приводило к развитию внутренних опухолей, таких как миома матки). Тем не менее, в данном подходе есть необходимость, когда единственным спасением может быть только неотложное хирургическое или терапевтическое вмешательство. Или истощение настолько велико, что организм не выдержит обострения.
Следующим подходом к лечению будет заместительная терапия. Ее предназначение — восполнить недостаток в организме того или иного вещества. Ярким примером является витаминотерапия, ферментотерапия, гормонотерапия (при гормональной недостаточности). Плюсы такого подхода очевидны, если мы имеем дефицит жизненно важного вещества в пище или потерю (потерю функции) органа, ответственного за выработку необходимых соединений, или потерю организмом жизненно важных веществ (сред), как, например, кровопотеря или потеря жидкости при рвоте или поносе. Но всегда ли оправдано такое лечение? И снова пример из рекламы: мужчина с минимум второй степенью ожирения с тоской глядит на стол, уставленный явно ему не полезными яствами. И тут его подруга приходит на «помощь», предлагая препарат, содержащий панкреатические ферменты. Переваривай «на здоровье», толстей дальше. Т.е. не факт, что болезненные проявления не являются следствием вредного поведения и не препятствуют ему (парадоксально, но болезнь оздоравливает, что давно знакомо религиозным людям: описанный выше пример возникновения миомы из-за удаления папиллом верующие назовут наказанием за гордыню, а тошнота и тяжесть в желудке в последнем примере, с религиозной точки зрения, оберегает от чревоугодия). А другой аспект — отчего какой-либо орган не вырабатывает активные соединения. Не будет ли заместительная терапия лечить не причину, а следствие? Более того, получая все готовенькое извне, организм и вовсе разленится сам работать. Но, тем не менее, переливание крови и лечение авитаминоза трудно чем-либо заменить.
Третий подход — гомеопатический. Еще раз опишу его. Он подразумевает стимуляцию энергии человека, за счет «удержания в болезни», за счет резонансного (из-за схожести симптомов от приема лекарства с симптомами болезни) возбуждения энергии пациента. Симптомы усиливаются, болезненное состояние проживается, и пациент выходит на более высокий уровень здоровья. В терапию не привносится ничего, чего бы не было у самого пациента. Минусы — необходимость наличия резерва жизненных сил, чтобы было, что стимулировать. Плюсы — возможность полного излечения хронических болезней, отсутствие побочного действия фармпрепаратов.
В психотерапии представлены все три подхода. Современная психотерапия — весьма пестрое явление, включающее в себя множество направлений. Подавляющий подход к терапии используют суггестивные методы, такие как гипноз. Вообще, там, где личность терапевта ставится выше личности пациента, там, где терапевт, «уничтожает» болезнь, манипулирует сознанием больного исходя из положения о том, что он, терапевт, знает больше пациента о его состоянии, можно говорить о данном подходе. Пациент — объект воздействия. Эриксоновский гипноз и НЛП, по сути, представляют это же направление. Симптоматическую психотерапию можно сравнить с приемом анальгетиков (боли нет, а болезнь есть). Второй подход соответствует обучению в психотерапии и поддержке (в смысле утешения и одобрения). Его используют экзистенциально-гуманистические методы (клиент-центрированная терапия, гештальт-терапия и т.д.) и поведенческая терапия. Третий подход — фрустрация механизмов защиты и поддержка существующих противоречий, сопротивления, проявлений живости (энергии). Используется психодинамическим и экзистенциально-гуманистическим направлениями психотерапии. Оговорюсь, что деление это грубое, и речь идет о преимущественной работе направлений психотерапии в этих подходах. Итак, теперь мы будем говорить только о тех психотерапевтических школах, которые используют фрустрацию и поддержку и избегают подавления симптомов. Поскольку гештальт-терапия мне ближе (читай: я знаком с ней больше чем с другими методами), сравнение психотерапии и гомеопатии буду проводить на ее примере.
Сравнение гештальт-терапии и гомеопатии.
Кроме теории в этой части статьи я буду использовать личный опыт клиента психотерапевта и пациента гомеопата, а также мой опыт совместной работы с врачом-гомеопатом в Центре Восстановительного Лечения ГУВД Нижегородской области. Вначале о сходстве.
Сходств много, одно выражается даже в отношении основателей методов к теории. Ганеман призывал «лечить, не теоретизируя», Перлз был «ближе к народу» в своих высказываниях и называл теоретизирование «слоновьим дерьмом». Другое сходство — индивидуальный подход к каждому клиенту. Ганеман писал: «Гомеопатия немыслима без тщательнейшей индивидуализации». Перлз предостерегал от интерпретаций и ярлыков, ограничивающих восприятие человека, в том числе и диагнозов. В психотерапии главное — личность и характер клиента. Болезни — следствие характера. Нет отдельно психики и соматики. Гомеопатия также не разделяет природу человека. И в психотерапии, и в гомеопатии есть понятие энергии, характеризующее жизненность человека. И там, и там — отрицательное отношение к симптоматическому паллиативному лечению. Но ключевое сходство, на мой взгляд, в лечении подобного подобным и усилении симптомов. О гомеопатии в этом ключе я уже сказал. А как же в гештальт-терапии?
Если клиент стоит на месте, не развивается, разрывается между полярностями возможного поведения, но не делает выбора, хронически болеет (его напряжение хроническое и имеет низкую интенсивность), то гештальт-терапевт будет поддерживать и усиливать обе полярности (делать напряжение высокоинтенсивным). Т.е. он не привносит ничего нового от себя в терапию, работая только с тем, что дает клиент, с феноменами клиента (принцип подобия) и усиливает конфликт интересов (обострение). Принцип малых доз отражается в психотерапии ограниченностью усилий терапевта, минимальным вмешательством. Как сказал Борис Зелексон: «Иногда легкий наклон головы значит больше, чем усиленное многословное одобрение». Чистке лука в гештальт-терапии соответствует концепция поэтапного выздоровления в гомеопатии. Пока не вылечено актуальное состояние, невозможно продвинуться дальше. Есть кажущееся различие, связанное с образами: лук чистится снаружи внутрь, в то время как более поздняя патоогия — более внутренняя (например, псориатические бляшки — кожная патология — предшествуют псориатическому артриту), т.е. выздоровление идет изнутри наружу. Но, на самом деле, все сложнее: при правильном назначении гомеопатического препарата симптомы обостряются в порядке, обратном их возникновению, но это касается одного препарата. В процессе жизни может несколько конституций наслоиться друг на друга, и здесь, применительно к последовательной работе с конституциями, образ чистки лука оправдан.
И в гомеопатии, и в гештальт-терапии пациент приносит симптом, но врач в результате выходит на более общее — то, что стоит за симптомом (гомеопатическую конституцию, внутриличностный конфликт, характер). Концепция «выбаливания» (термин мой) в гомеопатии имеет аналог — завершение гештальта. При обоих способах терапии применяется закон Бейссера (изменение происходит, когда человек полностью сознает, каков он есть, а не когда он пытается стать тем, кем не является), более поэтично описанный Томасом Манном (познав себя, никто не останется таким, какой он есть). Даже вопрос ответственности имеет схожие черты. Психотерапия требует участия клиента в процессе, и ответственность за изменения принимает он сам. Гомеопатия предписывает ряд ограничений (таких как запрет на употребление некоторых продуктов — антидотов препарата), а опытный и грамотный врач-гомеопат еще и потребует ведение дневника изменений, что делает процесс исцеления активным со стороны пациента. Итак, сходств много. Помню, как после приема гомеопатического препарата меня «преследовали» инсайты. Это происходило на фоне обострения хронических заболеваний. При этом в то время я не проходил личную психотерапию. Но еще помню о том, как исчезли соматические симптомы при психотерапевтическом лечении, когда не лечился гомеопатическими средствами. Так в чем же разница помимо, естественно, способов воздействия?
Главные, по-моему, отличия следующие: гомеопатия может лучше работать, невзирая на сопротивление клиента (хотя, конечно, есть случаи прекращения терапии в период усиления симптоматики), достигая обострения, приводящего к осознаванию, а психотерапия лучше работает с этим самым осознаванием и интеграцией полученных знаний о себе в структуру личностного опыта. Так, к примеру, сам Ганеман всю жизнь принимал гомеопатическую серу, а психотерапевты часто встают в тупик с малоконтактными алекситимиками и долго работают над повышением энергии, укоренением в реальности у депрессивных больных (в том числе и прибегая к антидепрессантам). Гомеопатия, в отличие от психотерапии, более эффективна при тяжелой соматической (когда есть серьезные органические изменения) и психической (знаю случаи излечения гомеопатией галлюцинаторно-бредовой симптоматики) патологии.
Напрашивается вывод о возможности плодотворного сотрудничества гомеопата и психотерапевта. Мой опыт такого сотрудничества показал состоятельность вывода. Особенно хороший эффект наблюдался у депрессивных клиентов. Уже через один-два дня после приема гомеопатии клиент прекрасно спал, был довольно энергичен, хорошо контактировал с терапевтом и быстрее приходил к самоосознаванию, чем при изолированном психотерапевтическом лечении. В то же время, инсайты, полученные при гомеопатическом лечении, происходили у меня, когда я уже работал психотерапевтом (проще говоря, я уже знал, что такое инсайты) и мог их фиксировать и интегрировать. Так и у других пациентов гомеопата психотерапия позволяла добиться более быстрого эффекта (ускорение осознавания) и закрепления его. Есть и обратные случаи более удачной работы с сопротивлением гештальт-терапевтов и последующим результативным гомеопатическим лечением серьезных патологий, хотя до психотерапии тот же гомеопатический препарат не давал эффекта (случай успешного совместного лечения тяжелой формы экземы привел врач-гомеопат Александр Викулов, а в качестве гештальт-терапевта он упомянул Марину Таргакову).
Остается подвести итог. Обозначу его как варианты взаимодействия гомеопата и психотерапевта.
1. Одновременное лечение — ускорение и закрепление результата.
2. Начало лечения — гомеопатия, затем присоединяется психотерапия (предварительное накопление материала, запросов, подготовка депрессивных и алекситимичных клиентов).
3. Начало лечения — психотерапия, затем присоединяется гомеопатия (предварительная работа с сопротивлением лечению, затем — лечение глубокой патологии).
Надеюсь, моя работа поможет сотрудничеству гомеопатов и психотерапевтов или хотя бы пробудит интерес к возможностям других методов. По крайней мере, у меня сложилось твердое убеждение о необходимости такого взаимодействия при терапии, особенно глубоких патологий. Говорю это и как врач, и как клиент гомеопата и психотерапевта.
Литература.
1. Булюбаш И.Д. Диалогическая основа терапевтических отношений в гештальт-терапии// Гештальт-терапия и консультирование, выпуск №4: Сборник материалов Московского Института Гештальт-терапии и Консультирования. — М., 2004.
2. Крылов А.А., Песонина С.П., Крылова Г.С. Гомеопатия для врачей общей практики. — СПб: Питер Паблишинг, 1997.
3. Немиринский О.В. Психотерапия как клиническая практика // Гештальт-терапия и консультирование, выпуск №1: Сборник материалов Московского Института Гештальт-терапии и Консультирования. — М., 2001.
4. Перлз Ф. Гештальт-подход и свидетель терапии. — М.: Либрис, 1996.
5. Психотерапевтическая энциклопедия под редакцией Карвасарского Б.Д. — СПб: Питер Ком, 1998.