В психогенезе панических атак есть три компонента:
1. Проблема опор (ресурсов).
2. Тревога.
3. Травматический опыт.
Проблема опор
Панические атаки – примета кризисного времени, когда прежние устои уже не помогают выжить или разрушены, а новые еще не созданы или слабы. Финансовые кризисы, духовный голод, кризис в институте семьи и т.д.
Ощущение опор необходимо для того, чтобы справиться с внутренним и внешним интенсивным действием, связанным с перестройкой внутреннего состояния или внешней жизни. Внутри это чаще сильное эмоциональное переживание, резкое изменение состояния здоровья, а снаружи – переход из одной социальной роли в другую (уход из родительской семьи, женитьба/замужество, рождение детей, устройство на работу, смена работы, увольнение, развод и т.д.), внешние социально-финансовые потрясения.
Внутренние опоры (опоры на себя) приобретаются доверием телесному процессу и адекватными представлениями о себе. Внешние – способностью вступать в близкие отношения, расширять социальное окружение.
Тревога
Один уникальный человек, о. Валентин Марков (кардиолог, психотерапевт и священник) подарил такую метафору тревоги: представьте, что сели в машину с механической коробкой передач, завели машину, выжали сцепление, жмете вовсю на газ, а сцепление так и не отпускаете. То есть психологически в тревоге есть две составляющие: желание совершить действие по изменению жизни и сдерживание этого желания (страх потерять то, что есть, не справиться с трудностями, испортить отношения, т.к. не все разделяют новые устремления и т.п.). Физически эти составляющие представляют возбуждение (учащение дыхания и увеличение частоты сердечных сокращений, повышение АД и др. адаптационные механизмы, связанные с усилением активности САС), а в качестве «тормоза» – напряжение скелетной мускулатуры, особенно заметное в заднешейных мышцах, плечевом поясе, мышцах, участвующих в дыхании, животе.
Травматический опыт
Не сразу, но почти всегда в ходе длительной психотерапии всплывают случаи хронической или острой психологической травм. Причем проблема не в самой травме, а в т.н. вторичной травмации – не было эмоциональной поддержки после завершения ситуации испуга. Так возникает привычка замирать и справляться с бедой в одиночку. Именно паника заставляет таких пациентов переступать через стыд и страх отвержения и обращаться за помощью. В момент паники оживает травматический опыт, а поскольку чувства, связанные с ним очень сильные, срабатывает психологическая защита от непереживаемого ужаса, которому (по словам тех, кто все-таки с ним столкнулся) нет названия. Нередко это довербальный опыт. В таком случае ужас становится не таким страшным, если его ограничить, придать форму – назвать. Когда появляется диагноз, становится понятнее, что с этим делать. Хотя чтение информации по этим диагнозам и выискивание у себя симптомов и накручивают тревогу, но в целом это меньшее зло, чем тот ужас-ужас. Еще одна причина придумывания соматических диагнозов – стыд перед обнаружением, что страдания как будто не настоящие. Отношение к страдающим ПА скорее как к симулянтам, а не как к действительно страдающим тяжелым заболеванием (что так и есть). И есть страх, что если узнают об эмоциональном, а не физическом страдании, то (как и раньше) помогать не будут.
Классический пример такой травмы – детство с алкогольными скандалами родителей. В таких ситуациях дети часто остаются в одиночестве, наблюдая скандал и драку, или выступают спасателями. В результате самый уязвимый и испуганный участник драмы остается без эмоциональной поддержки. На том этапе чаще происходит соматизация переживаний, а позже, во взрослом возрасте, «выстреливает» паника.
В панической атаке сходятся все три компонента – тревога, связанная с переменами в жизни, без ощущения опор доходит до паники, а травматический опыт провоцирует выбор соматизированной формы.
Лечение
Лечение необходимо вести по всем трем взаимосвязанным направлениям.
Внутренние опоры – это телесный процесс и представления о себе. Фокусом работы с телесными процессами являются алекситимия (неспособность словами описать чувства), способность ослаблять контроль над телесно-эмоциональным процессом. Распознавать разные переживания и дифференцировать их. Работают техники арт-терапии (рисовать, лепить разные эмоции, панику), техники «чувственного сознавания». Прекрасно зарекомендовали себя техники танатотерапии (но не танатотерапия в конечном варианте) Владимира Баскакова. Во время тревоги помогает дифференциация ощущений (а что именно ощущаете? а еще? а сейчас? а когда в норме такое бывает?), название ощущений и чувств снижают тревогу, появляется форма, отличная от диагноза, да и сами ощущения оказываются не настолько страшными. Впоследствии такой прием может быть и самопомощью. Если помощи рядом нет и нужно просто купировать приступ – можно подышать в бумажный пакет. Помогает концентрация на ногах, ощущении физической опоры. Можно дышать по счету (разные техники). И вообще важно соблюдать режим питания и отдыха. ПА провоцируют гипогликемия, переедание (давление на диафрагму), недосыпание и алкоголь, особенно утром после злоупотребления (хотя пиво, кстати, хороший мышечный релаксант, опьянение наступает параллельно с мышечным расслаблением, поэтому оно нередко используется бывалыми «паникерами» для уменьшения тревожности, но я вам этого не говорил!). С нереальными представлениями о себе (присвоении своих достижений, качеств) можно работать на уровне рациональной терапии. Бывает, что неуверенный в себе пациент по факту оказывается успешным предпринимателем.
Самое сложное – работа со способностью опираться на других. Может пройти много времени, прежде чем такой пациент сможет прорыдаться в ваших объятиях. Тут, конечно нужны навыки, приобретаемые в личностно-ориентированных подходах (психодинамический подход, гештальт-терапия, клиент-центрированная психотерапия и т.д.), уделяющих много внимания субъект-субъектным терапевтическим отношениям. В представлении о себе при невозможности опираться на других тоже есть вредные установки (интроекты): «Я всегда должен быть сильным, просить о помощи стыдно!» и т.п. Важно расширять круг общения. Часто он ограничен самым ближайшим окружением. Когда муж одновременно и родитель, и лучший друг, и.., и…, малейшее сомнение в его надежности вызывает тревогу. Лучший друг (подруга) таких пациентов часто живут за 1000 км и дальше.
При работе с тревогой (если работа с опорами уже продвинулась) поддерживаем обе тенденции – и изменить жизнь, и оставить все как есть. Можно использовать простой эксперимент с пустым стулом (на одном стуле пациент высказывает все за перемены, на другом – за консервативную позицию). Можно взять вариацию – технику приема решений Уолта Диснея (три стула: на одном сидит фантазер, на втором – критик, на третьем – реалист). Можно, конечно, и обойтись без стульев, но опять же для этого нужны навыки личностно-ориентированных подходов.
Работа с травмой пройдет успешно при условии выполнения первого пункта (обретения опор). Итогом будет проживание давнего ужаса, опираясь на терапевта (лучше объятий или другого поддерживающего контакта ничего не придумано) и на себя («я это выдержу»).
Механизм ПА похож на механизм депрессии. При тяжелых депрессиях тоже есть опыт одиночества и выживания один на один при сильных чувствах. Но там используется тотальное подавление аффекта, «низкоэнергетическое существование» (нет энергии для переживания чувств). В этом смысле ПА более позднее и не такое тяжелое нарушение. Но если работать с ПА симптоматически (в том числе и психотерапией), можно увидеть, как вместо панической психологической защиты начинает работать депрессивная.